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Dr. med. Knud Schewe // © Privat
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HIV & Alter Heute schon an später denken

id - 05.11.2021 - 10:00 Uhr

Eine Infektion mit dem HI-Virus ist heute gut behandelbar. Die Lebenserwartung von Menschen mit HIV unter funktionierender Therapie ist annähernd vergleichbar mit derer Nichtinfizierter. Ist das Virus im Blut dauerhaft unter der Nachweisgrenze, gilt die Übertragung auf andere als nahezu unmöglich. Im Großen und Ganzen hat die Komplexität der medikamentösen Therapie der HIV-Infektion abgenommen. Die Komplexität der ganzheitlichen Behandlung von Patienten nimmt dagegen zu. Was heißt das und mit welchen Konzepten reagieren Behandler darauf? Welche Faktoren sind bei der Auswahl der Therapie wichtig, wenn es darum geht, nicht nur das Virus in Schach zu halten, sondern auf lange Sicht auch eine gute Lebensqualität zu gewährleisten?

Die Messlatte für einen nachhaltigen Behandlungserfolg liegt also hoch: Es geht eben nicht mehr nur darum, die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken und die Gesundheit der Patienten langfristig zu erhalten. Das Thema Langzeitwirksamkeit rückt ins Augenmerk genauso wie die Langzeitsicherheit ohne Resistenzen. Zunehmend wichtig werden auch der Schutz des Immunsystems und mögliche Arzneimittelwechselwirkungen bei Patienten, die älter werden und Begleitmedikation wegen anderer Erkrankungen einnehmen.

Wir sprachen darüber mit Dr. med. Knud Schewe, Facharzt für Innere Medizin am Infektionsmedizinischen Centrum Hamburg (kurz ICH).

Wenn du die Sprechstunde heute mit der vor 10 oder 20 Jahren vergleichst: Mit welchen Themen kamen Patient*innen damals in die Sprechstunde und welche sind es heute? Gab es da im Laufe der Zeit Veränderungen?
Ja, also man muss im Grunde schon 30 Jahre zurückblicken, die ersten zehn Jahre der HIV-Pandemie waren fürchterlich: Mitte 80er bis Mitte der 90er haben wir Patienten gehabt, die an einer unheilbaren Erkrankung litten und teilweise auch schwer litten und zu dem Zeitpunkt war sehr viel Palliativmedizin, also Sterbebegleitung, wichtig. Das waren emotional sehr anstrengende Zeiten. Es gab spezialisierte Pflegedienste, die Patienten dann auch zu Hause noch betreut haben. Das oft auch in enger Zusammenarbeit mit den Kliniken. Viele Patienten waren im weiteren Verlauf oft in ihren letzten Jahren, wenn bei ihnen AIDS ausgebrochen war auch nur noch stationär in Behandlung.

Das ging bis Mitte der 90er Jahre so. Das war dann auch der Schwerpunkt, denn im Prinzip ging es ja dabei immer um Leben oder Tod. Man hat beispielsweise versucht mit irgendwelchen Therapien die Infekte zu behandeln. Dieses ist dann meistens zumindest vorübergehend gelungen, aber irgendwann ist es halt dann doch tödlich geendet.

Seit Mitte der 90er Jahre gibt es diese hochaktiven Therapien – in der ersten Phase waren das extrem unverträgliche Medikamente mit vielen Nebenwirkungen und auch sehr viele Tabletten, die sehr aufwendig einzunehmen waren, teilweise nüchtern, teilweise mit Essen. Dann durfte man gewisse Sachen nicht essen. Teilweise mussten Patienten fünf bis sechs Mal am Tag Tabletten nehmen. Das war oftmals gleich eine Handvoll Tabletten.  Auch die Nebenwirkungen waren vielfältig, von Durchfällen über Nervenstörungen, bis hin zu Bauchspeicheldrüsenentzündung und Übelkeit. Im Angesicht des Todes hat man das gemacht, denn es gab keine Alternative. Und leider haben das einige Patient*innen auch nicht durchgehalten. Es war in der Zeit einerseits ein Lichtblick, weil es plötzlich eine Möglichkeit gab, damit zu leben. Es waren Patienten dabei, welche tatsächlich schwer krank waren, die sich dann quasi wieder gesund gefühlt haben. Aber der Preis, der anfangs zu zahlen war, war auch ziemlich hoch. Einige dieser Nebenwirkungen, die Patienten damals hatten und die die Sprechstunde damals bestimmt haben, sind nicht reversibel gewesen. Es gibt heute noch Patienten die Lipodystrophie haben, die sie damals von den Medikamenten der ersten Generation bekommen haben, wo das Unterhautgewebe weggeschmolzen ist wie Schnee in der Sonne und dann so ein ganz hagerer, kranker Gesichtsausdruck zu sehen war, obwohl sie eigentlich gesund waren, sowohl immunologisch und auch keine Viren nachweisbar waren. Aber das war natürlich sehr stigmatisierend und ist es auch heute noch. Diese Patienten sind jetzt in den Sechzigern und diese Patienten leiden heute noch sehr darunter.

Das Management von Nebenwirkungen war damals das A und O, weil diese Medikamente damals nicht so wahnsinnig potent waren. Man musste wirklich nicht nur eine große Anzahl einnehmen, sondern auch möglichst immer pünktlich zum richtigen Zeitpunkt, und das ist für viele Menschen eine große Herausforderung gewesen und es hat auch nicht bei allen funktioniert. All das wiederum hat dazu geführt, dass in der damaligen Zeit auch viele HIV-Therapien versagt haben.

Dabei waren damals die Patienten noch eher jüngeren Alters. Das Durchschnittsalter damals war bei unserer Praxis so eher 35, jetzt ist das Durchschnittsalter der HIV-Infizierten über 50 Jahre. Daher sind damals andere medizinische, internistische Probleme so gar nicht vorgekommen. Es waren damals halt junge Männer, die einen Immundefekt hatten. Da war der Mittelpunkt der Behandlung hauptsächlich das Management von Nebenwirkungen bei Therapieversagen, die Umstellung der Therapien und die Erhaltung der Therapietreue.

Wodurch trat dann die Verbesserung bei der Behandlung ein?
Als die Medikamente potenter wurden, ich würde mal sagen so in den letzten 15 Jahren. Dadurch versagen Therapien seltener und auch Resistenzen wurden seltener. Auch die Einnahme wurde immer einfacher, sodass aus den Handvoll Tabletten heute überwiegend nur noch eine oder wenige Tabletten erforderlich sind, die man relativ flexibel einnehmen kann.

Dadurch spielt HIV in der heutigen Sprechstunde zwar immer noch eine Rolle, vor allen Dingen aber auch heute noch immer der Aspekt der Stigmatisierung. Dieser ist sogar noch ein Problem, selbst im Gesundheitssystem. Die darunter leiden, trauen sich halt immer noch nicht etwas zu sagen. Jeder der Diabetes hat, sagt sowas auch. Sie haben Angst oder Scham, das sind sehr unangenehme Gefühle und da es immer wieder auch zu Diskriminierung im Gesundheitssystem kommt, ist das immer noch ein wunder Punkt, der ein Thema in der Sprechstunde ist.

Die Patienten werden älter, so das jetzt zunehmend auch die allgemeinen internistischen Probleme des älter werdenden Menschen in den Mittelpunkt oder zumindest zunehmenden Fokus rücken.

SCHWULISSIMO: Wie zeigt sich dies denn bei den Patienten?
Dazu gehören die Stoffwechselkrankheiten, hoher Blutzucker, hohe Blutfette oder ein hoher Blutdruck. Dann natürlich Herz-Kreislauf-Krankheiten und oftmals auch Lungenerkrankungen. Erstaunlicherweise sind unter den HIV-Patienten viele Raucher, also deutlich überproportional im Vergleich zur Bevölkerung.

Und bei schwulen Männern? Das Älterwerden ist auch nicht einfach in einer Welt, die sehr stark auf Schönheit und perfekten Körper und ähnliches ausgerichtet ist. Viele leiden zudem unter Einsamkeit, das ist jetzt gar nicht mehr so HIV-spezifisch, sondern das ist eher ein ganz normales Altersproblem.

 

© Martin Barraud

Kann man denn sagen, dass HIV-Infizierte schneller oder auch anders altern?
Also das ist schwer auseinander zu halten. Es gibt schon im Schnitt Hinweise, dass der Alterungsprozess beschleunigt ist, je länger HIV nicht behandelt wurde. Da viele unserer Patienten lange Zeit nicht behandelt wurden, haben die tatsächlich eine Alterung des Immunsystems und des gesamten Körpers, der sicherlich schneller ist, neben den anderen lebensstilbedingten Faktoren, z.B. dass sie mehr rauchen, das Substanzkonsum nicht ganz selten ist und andere Faktoren, die auch ein bisschen an der Gesundheit zehren und mit eine Rolle spielen.

Wie kann man so etwas in Zukunft verhindern?
Ich denke, wenn sich heute jemand neu infiziert, fängt er ja meist sofort mit einer geeigneten HIV-Behandlung an. Zumindest wenn die Infektion nicht schon zehn Jahre unentdeckt vorhanden war. Eine sofortige Therapie wird diesen Prozess sicher bremsen. Ich persönlich würde mal prognostizieren, dass, wenn man heute zeitnah mit einer Therapie anfängt und die durchgehend einnimmt, dann gibt es keine schnellere Alterung mehr. Wir wissen allerdings noch nichts über eventuelle Langzeitnebenwirkungen von einigen Medikamenten, die erst einige Jahre auf dem Markt sind. Bisher sieht man aber keine oder Signale, dass sie irgendwie lebensverkürzend sein könnten.

Gibt es denn überhaupt schon Studien über die Auswirkungen von HIV im Alter?
Es gibt ein paar Untersuchungen, die darauf hindeuten, dass die Therapietreue bei den Älteren eher besser ist. Auch, dass die Wirkung der Therapie genauso gut ist. Fakt ist aber auch, dass sich das Immunsystem im Alter nicht mehr so gut regeneriert. Weil ältere Menschen oft auch noch andere Erkrankungen haben, muss man sehr stark die Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten beachten.

Wenn du jetzt so auf die heute verfügbaren Therapien schaust, kann man da schon sagen, dass man mit bestimmten Therapien auch schon die Weichen für die Zukunft stellen könnte, damit sich der der allgemeine Gesundheitszustand von Patienten mit HIV im Alter besser darstellt, als es heute schon möglich ist?
Also ja. Die wichtigste Weiche ist sicherlich, dass die Therapie gut vertragen wird und so potent ist, dass es nicht zu einem Therapieversagen kommt. Wer sich heutzutage für eine Therapie entscheidet, sollte sich für eine entscheiden, die eine hohe antivirale Potenz hat und wo das Risiko von einer Resistenz-Entstehung gering ist. Der zweite Punkt ist: Diese Therapie muss gut verträglich sein. Denn seien wir einmal ehrlich, wenn etwas nicht gut verträglich ist, dann wird es nicht mehr richtig eingenommen und dann macht man mal Pausen und dann kommt es eben doch zum Therapieversagen.

Wie wählt ihr als Ärzte für die einzelnen Patienten die Kriterien für die jeweilige Therapie aus? Immer sehr spezifisch auf den Patienten bezogenen oder kann man sagen, es gibt so etwas in der Richtung?
Also es gibt bereits die deutsch-österreichischen Leitlinien zur Behandlung der HIV-Infektion, welche auch gerade erst wieder aktualisiert wurden. Diese geben schon eine gewisse Richtung vor, um aus der Menge an vorhandenen Medikamenten, die wir haben, etwas auszuwählen.

In Frage kommen solche, die eine hohe Potenz und eine hohe Resistenzbarriere haben. Zudem müssen sie einfach einzunehmen sein und vor allem keine Wechselwirkungen haben. Das dampft sich dann schon so auf wenige mögliche Therapien ein. Und natürlich schaut man sich den einzelnen Patienten an, dann sieht man ja, der hat eine Nierenschwäche zum Beispiel, dann kommen gewisse Medikamente nicht in Frage. In der Regel gibt es aber auch immer mehrere Möglichkeiten.

Gibt es denn Erkrankungen, die bei HIV-Patienten früher oder auch häufiger auftreten als bei Nichtinfizierten? Oder gibt es sowas mittlerweile gar nicht mehr?
Doch, es gibt noch Erkrankungen, die häufiger oder früher auftreten als bei Nichtinfizierten. Auch hier hängt es oft davon ab, wie früh oder spät jemand mit einer HIV-Therapie begonnen hat. Jemand, der früher einmal sehr schlechte Helferzellen hatte, der hat ein höheres Risiko für alles Mögliche, unter anderem auch schwer an Covid zu erkranken oder gewissen Karzinome zu kriegen, Anal-Karzinome zum Beispiel.

Aber es sind vor allen diejenigen betroffen, die einen sehr schlechten Immunstatus haben, selbst wenn sie jetzt aktuell gut eingestellt sind, hängt das noch so ein bisschen hinterher. Aber das sind einzelne Fälle, die eben dann meistens bei Älteren zu finden sind.

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